介護保険制度の要介護認定から保険給付までの流れについて

 介護サービスの利用申請をしたからといって、即サービスを受けることはできません。

介護保険制度において利用者が給付を受けるためには次の段階を踏んで手続きが進んでいき、要介護度が決定されるまでの期間は原則として申請から30日以内となっています。

  1. 要介護認定の申請
  2. 市区町村の調査員が家庭を訪問し家族や本人から利用者の心身状態の実態調査をします。
  3. 調査結果を基にコンピュータによる1次判定が実施されます。
  4. 介護認定審査会の場で、2次判定が実施され、その結果、要介護/要支援の認定区分が決定します。
    審査には、かかりつけ医師の意見書及び、市区町村の調査員が訪問した結果から特別事項などが参考にされます。
  5. ケアマネジメント/ケアプランの作成
  6. 利用者への介護サービスの提供

介護サービスの利用申請から認定までの過程

利用者が介護認定の申請をしてから要介護認定されるまでの流れは次のようになっています。

介護申請から認定までの流れ

要介護認定の申請について

 介護保険サービスの利用を希望し要介護認定を受けるには、申請受付窓口である市区町村(保険者)に設けられている介護保険担当窓口又は地域包括支援センターで手続きを行う必要があります。

申請は、被保険者本人又は代行(家族・居宅介護支援事業者)が申請書に必要事項を記載した後、介護保険被保険証と共に提出し申請を行います。

その際、介護保険サービスを利用できるのは、第1号被保険者である65歳以上の方になりますが、40歳から64歳までの第2号被保険者の場合は、介護保険制度で定められている16種類の特定疾患を患い介護が必要であると認められた場合に限り利用可能となります。

但し、交通事故により身体機能に障害が起こり不自由になった場合には、介護サービスは利用することができません。

要介護認定の申請は、保険料を支払っているからと言って誰でもが申請できるわけではなく、法律によって条件が定められています。

市町村による認定調査とは

 申請が受理された後、利用予定者の家庭に訪問して認定調査が実施されます。

これは利用予定者の住んでいる自宅などへ訪問して、実際の本人の心身状況を確認し的確な状態把握を行うための調査です。

調査時の認定項目には、概況調査・基本調査・特記事項があり、これらは法に基づいて内容が規定されており、どの市区町村でも調査方法は同じです。

特に基本調査については、認知機能、身体機能の状態、診療中の医療行為など1次判定の判断材料に大きく関わる調査が実施されます。

主治医意見書について

 1次判定や認定審査会では主治医の意見書が必要になります。

被保険者が申請書に記入した主治医に対して、市区町村は意見書の作成を依頼します。

但し、被保険者に主治医がいない時は、市区町村が指定した医師を被保険者が受診し、申請書にはその主治医名を記入する必要があります。

1次判定について

 訪問による認定調査で行われた基本調査項目に基づき、統計的手法を活用して厚生労働省が算出したものが下記の要介護認定等基準時間となり、この表に基づき1次判定が下されます。

それと同時に主治医意見書、調査時の認定項目(基本調査、特記事項)との整合性のチェックも実施されます。

介護状態区分と要介護認定等基準時間一覧
認定区分 要介護認定等基準時間 備考
要支援1 25分以上32分未満  ―
要支援2 32分以上50分未満 要支援2と要介護1の区分けは、状態の安定性に関する項目、認知機能の低下項目の調査結果により結論が出されます。
要介護1 32分以上50分未満
要介護2 50分以上70分未満  ―
要介護3 70分以上90分未満  ―
要介護4 90分以上110分未満  ―
要介護5 110分以上  ―

2次判定について

 1次判定の結果が出れば介護認定審査会で2次判定が実施されます。

各市区町村には介護認定審査会が設けられており、医療・福祉・保健分野の経験がある学識専門家が5名集まり判定を下します。

介護認定審査会については、市区町村の実状により次のような方法で設置されています。

  • 市区町村独自での設置
  • 複数の市区町村での共同設置
  • 市区町村独自で設置が難しい場合は都道府県により設置

 1次判定結果、主治医意見書、認定調査の特記事項などを総合的に検討し最終判断として2次判定を下します。

また、議論した結果、具体的な事由がある場合は1次判定が変更される場合もあり、状態悪化を防いだり改善するための意見を述べる事も可能で、要介護、要支援の認定有効期間を全体の状況に応じて設定します。

要介護、要支援の認定有効期限

 この認定有効期限については次の通りです。

認定の種類 有効期間 市区町村が必要と認める場合
要介護、要支援の新規認定 6ヶ月間  ―
要支援更新認定 12ヶ月間 3ヶ月〜11ヶ月間
要介護の更新認定 12ヶ月間 3ヶ月〜24ヶ月間

認定と通知について

 市区町村は介護認定審査会での2次判定の結果に基き、認定可否の決定を下します。

認定の可否については、申請日より30日以内に決定することと定められており、申請者に認定結果が文書通知され、申請日を起点として認定有効期間が設定されます。

要介護認定の再調査、再判定

 要介護認定の判定結果に対し、申請者が考えていた結果と異なっている場合や納得できない場合は、再度、市区町村の窓口などで、その理由を明確に説明することによって再調査、再判定を行ってもらうことが可能です。

再調査、再判定の結果に対しても、まだ納得いかない場合は、介護保険審査会へ不服申し立てをすることが可能です。

更新・区分変更について

 介護サービスを今後も継続して利用する場合は、更新申請の手続きを有効期間が切れる前に行う必要があります。

また、利用者の心身の状態が途中で変化した時は、要介護認定区分の変更申請が可能です。

但し、心身の状態変化が軽い場合のみ区分変更の申請を市町村側が行う事もあります。

ケアマネジメントの流れについて

 要支援・要介護の認定が認められれば、介護保険制度に基づき介護サービスを受けることが出来ます。

介護サービスを利用する場合は、介護サービスの利用計画を策定しそれに基づいてサービス提供が行われます。

居宅サービスのケアプラン作成の流れ

  1. 契約を結ぶ(重要事項の説明・利用者の同意)
  2. 居宅サービス計画作成依頼届出書の提出
  3. セスメントの実施
  4. 介護の目標設定、介護サービス利用計画(ケアプラン)の作成
    サービス担当者会議の開催、利用者の同意を得る
  5. 介護サービス利用計画(ケアプラン)の実行
  6. 実行状況の評価(モニタリング)と結果についての改善(フォローアップ)
  7. アセスメント再実施
居宅サービスを利用する場合

 居宅サービス計画(ケアプラン)は次のような作成方法がありますが、その多くは利用者が作成依頼を行いケアマネジャーが策定するケースがほとんどです。

  • 利用者本人が作成。
  • 要支援1〜2の場合は地域包括支援センターに依頼。
  • 要介護1〜5の場合は居宅介護支援事業者に依頼し介護支援専門員(ケアマネジャー)が作成。

居宅サービス計画(ケアプラン)は全体のプランなので、次に居宅サービス計画に基づき、事業者側で個別援助計画が作成され具体的なサービス提供が行われます。

個別の保険給付サービスには、訪問介護、通所介護、訪問看護、福祉用具貸与などがあり、個々の個別援助計画があります。

なので、居宅サービス計画と個別援助計画はリンクしており、サービス内容を変更する必要性が生じた時は、共に修正されることになります。

入居サービスを利用する場合

 入居サービスとは、介護保険施設、認知症グループホームなどの施設に入居し介護を受けるサービスです。

この場合は、入居について各施設と調整を行い、入居が決まれば施設サービス計画(ケアプラン)を施設の介護支援専門員(ケアマネジャー)が策定します。

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