介護保険第1号及び第2号被保険者の要介護・要支援認定基準と定義について

 65歳以上の方で介護が必要な状態になった場合は原因を調査し問われることはありませんが、64歳以下の方では介護が必要な状態になった場合でもその原因が何かを調査され、唯一、要介護認定されるのは国が指定する特定疾病が原因であった場合のみです。

なので、多くの場合、介護保険給付を受けられるのは65歳以上の第1号被保険者になります。

第1号被保険者(65歳以上)の要介護認定について

どのような状態であれば要支援認定されるのか?

 支援が必要な状態とは、概ね次のようなケースを指します。

  1. 常日頃続けて介護が必要な状態にある方が対象になり、現在の状態を少しでも改善し、今以上に悪化することを防ぐための支援が必要な状態。
  2. 調理・買い物・掃除・洗濯・身づくろいなど日々の生活を続けていくために必要な家事などに支障をきたす状態。

支援を必要とする条件と合致する状態にあると審査結果が出された場合、その介護保険加入者のことを要支援者と呼び、要支援1と2の2つに区分され介護保険に基づく支援を受けることができます。

どのような状態であれば要介護認定されるのか?

 介護保険法で介護が必要な状態とは、概ね次のようなケースを指すと定義されているようです。

食事・入浴・排せつなど日々の生活を送るために必要な日常動作が心身に抱える障害が原因で、半年以上続けて、全体又は部分的に日々常に介護を必要とすると想定される状態。

介護を必要とする定義と合致する状態にあると審査で判定結果が出された場合、その介護保険加入者のことを要介護者と呼び、2次判定では要介護1〜5の5段階に状態の程度が区分され認定されます。

また、利用者が介護保険の給付対象になる介護サービスを受ける場合、次の限度額内で利用できます。

  1. 在宅での居宅サービスは、1から5の要介護度ごとに定められている給付上限額(区分支給限度基準額)内であれば利用者は1割の自己負担で利用できます。
  2. 入居での施設サービスは、定められた介護保険給付額での利用が可能です。

審査にはコンピューターによる1次判定と介護認定審査会の専門家による2次判定により要支援又は要介護の判定が下されます。

審査や判定の流れや手続きの概要については、介護保険の利用申請からサービス提供までの流れのページで説明しているので参考にして下さい。

要支援又は要介護の認定対象者

40歳以上64歳以下の方は、特定疾病に該当している場合のみ介護給付の対象となります。
要支援認定の対象者
  1. 支援が必要な状態の65歳以上の高齢者。
  2. 特定疾病を患っていて支援が必要な状態となった40歳以上64歳以下の方。
要介護認定の対象者
  1. 介護が必要な状態の65歳以上の高齢者。
  2. 特定疾病を患っていて介護が必要な状態となった40歳以上64歳以下の方。

要介護状態区分の定義

判定
結果
心身の状態 要介護認定等基準時間
非該当
(自立)

身体介護や家事援助は不要な状態。

介護保険の給付サービス利用はできませんが、各自治体が実施している地域支援事業、保健福祉で提供されているサービス利用は可能です。

要支援1

生活するための身辺動作は概ね自力で動かせるが、部分的に家事に関する援助を要する状態。

25分以上31分以下
要支援2

要支援1の状態と比較すると身体機能の低下が見られるため、何かしらの援助を要する状態。

32分以上49分以下
要介護1

立ち上がりや歩く動作が不安定で、食べる・風呂に入る・トイレに行くなどの日常動作を部分的又は全体的に介助する必要がある状態。

32分以上49分以下
要介護2

自分の力では立ち上がりや歩くことは難しく、生活するための基本動作の一部又は全部に対して介助を要する状態。

50分以上69分以下
要介護3

自力では立ち上がりや歩くことは出来ず、日常生活上の基本動作全てに対して介助を要する状態。

70分以上89分以下
要介護4

自力で日常生活を送るのは不可能で、日々生活するために必要な動作に対しては全般的な介助、食事に関しては部分的な介助を要する状態。

90分以上109分以下
要介護5

自力での生活は全くできず、日常生活全般に渡り全面的な介助を要する状態。

110分以上

第2号被保険者(40歳以上〜64歳以下)の要介護認定について

 64歳以下の第2号被保険者の場合、要介護認定を受けれるのは指定されている特定疾病を患い、それが原因で介護が必要となった場合に限られています。

特定疾病は、年齢が増す際に心身に変調をきたし、それが原因となっています。

40歳から64歳以下の被保険者が要介護認定の申請を行う際は、特定疾病名を明記し、主治医意見書に基いたチェックが行われます。

また、加齢現象と特定疾病との間に医学的な関連性が認められ、その根拠も明確で、続けて介護が必要な状態になる比率が高いことなどの条件に該当することも求められます。

特定疾病は、現在16種類が指定されていますが、詳細は、厚生労働省の特定疾病の選定基準の考え方を参照してください。

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