介護報酬請求の返戻・査定・過誤とは何か

介護報酬請求の返戻とは

 介護事務は、「介護給付費明細書(介護レセプト)」を作成し、介護報酬の請求を毎月行います。

介護レセプト作成後、内容に間違いがないか介護事務職員はチェックして提出するのですが、時には間違って提出してしまう場合もあります。

間違いが絶対無いというのが理想ですが、人間のすることですのでミスの発生が1回もないとは断言できません。

このようにミスがある介護報酬請求書類が誤って介護施設などから国保連合会へ提出された場合は、介護報酬は請求した介護施設などへ支払われることはありません。

 このように国保連合会でミスが発見された介護報酬請求書類が介護施設などに送り返されることを「介護報酬請求の返戻(へんれい)」と呼んでいます。

もし返戻された場合には、介護給付費明細書のミスを訂正し、翌月度に再度請求を行なうことが必要になります。

このような状態になると介護施設などの運営資金でもある介護報酬の入金が先延ばしになるので、資金繰りなどにも影響します。本当に注意が必要です。

介護報酬請求の査定とは

 ケアマネージャーが作成する給付管理表の内容と介護事務が請求する単位とが合致しない時は、国保連合会より「査定」といわれる処置が行われることになります。

この場合も差額の原因を見つけ修正した後、再度提出する必要があります。

特にミスが頻発する場合には、介護報酬の支払いがまったくされない事態も発生する可能性があります。

介護報酬請求の過誤とは

 ここまでの説明は、国保連合会でミスが発見された場合について説明してきましたが、時には国保連合会でもミスを発見できず、審査パス後に見逃したミスが発覚するようなことが発生する場合もあります。

このような状態を「介護報酬請求の過誤」と呼びます。

この場合は、審査パスした請求そのものを、取り下げる申請からやり直すことになります。

 次に、「過誤申請」という手続きを行なう必要があり、過誤申請では、ミスのあった介護レセプトのコピーと、修正した介護レセプトを国や地方自治体へ提出することになります。

この手続きによって差額が承認され、介護報酬金額の支払いの調整が実行されるシステムになっています。

国保連合会がミスを発見できずに起こるケースですが、介護事務担当者のミスとチェック漏れが最大の発生原因です。

このようなミスが発生する可能性があるので、介護事務としては正確に仕事をする注意力・確認力も必要です。

介護報酬請求業務は、重要な業務内容になります。

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