介護保険の申請から給付までの流れと要介護認定に係る業務内容

 介護保険は、医療保険のように年齢に関係なく誰でも加入できるものではなく、サービス利用についても原則65歳以上、および40歳から64歳の方は特定疾患の病気を発症している方でないと利用することはできない制度になっています。

介護保険制度の給付サービス利用時の過程と手続き内容

 介護保険の給付対象となるサービスを利用するには、下記のような流れで申請から利用まで進めていくことになります。

1. 要介護認定の申請手続きを行う

 介護保険の加入者は、給付サービスの利用開始を希望する場合、自分の要介護度を判定してもらうために、市町村窓口に出向き認定申請の手続きを行います。

2. 利用申請者宅で訪問調査を実施する

 市町村は利用希望者から出された要介護認定の申請を受理した後、自治体の職員又は委託されたケアマネジャーなどの訪問調査員が申請者の自宅へ出向き、本人の心身状態や生活状況などの実態調査を実施します。

調査には認定調査票が使用され、決められた質問項目について確認を行っていきます。

3. 一次判定をコンピュータで行う

 訪問調査結果や主治医意見書を参考にして、コンピュータにより1次判定が実施されます。

コンピュータ判定では、基本データに基づき、介護に必要となる1日当たりの総時間はどのくらいか5項目ごとに算出します。

4. 二次判定を介護認定審査会で行う

 市町村から委託された介護認定審査会の専門家が、申請者別に1次判定結果や主治医意見書特記事項などを参考にして2次判定を行い、要介護・要支援・自立などの審査結果を役所に達します。

5. 判定結果を通知する

 要介護認定の判定結果が出されてから30日以内に、市町村は申請者へ要介護度を通知し認定を行います。

要介護又は要支援と認定さた申請者のみが、通常、介護給付対象となるサービスの提供を受けることが可能となります。

また、要介護度ごとに提供されるサービスの利用上限額が定められていますが、限度額を超えてサービス利用した場合の利用料は、全額利用者の自己出費での負担となります。

6. 介護支援専門員(ケアマネジャー)がケアプランを策定する

 要介護認定された利用者は、自宅で適切に居宅サービスを利用できるよう、居宅サービス事業所に所属している介護支援専門員へケアプラン策定を依頼し、市町村へは居宅介護サービス内容の届け出を行う必要があります。

ケアプランの策定は、利用者本人、又はその家族でも可能となっていますが、介護計画だけでなく、利用する介護支援事業者との連絡・調整やケアプランの届け出も自分で行う必要があるため、多くの場合は事業者へ依頼し従事するケアマネジャーが策定・届け出を行うケースがほとんでです。

施設サービスを利用する時は、入居施設を決定した後、介護サービスの提供が開始されます。

 要支援認定された利用者のケアプラン策定については、地域包括支援センターに所属する保健師などが行います。

7. ケアプランで指定された介護事業者が介護サービスを行う

 ケアプランで指示されている介護支援事業者は、計画で決められた頻度で介護サービスの提供を行います。

要介護認定期間中に利用者の状態に変化があった場合は、ケアマネジャーによりケアプランの見直しが実施されます。

8. 介護サービスの利用開始

 介護サービスでかかった総利用料の1割が利用者の自己負担額になります。

介護サービスを提供している事業者側は、利用料全額の内、利用者へは1割を請求・徴収し、残9割を国民健康保険団体連合会に介護レセプトを提出して費用請求します。

請求された国保連はレセプト審査を実施し、問題がなければ介護事業者に介護費の支払いを行い、その費用は市町村から納付されます。

介護保険の給付申請からサービス提供までのプロセス

 介護保険制度では、被保険者からの申請を受けてから次のような過程で認定業務が行われた後、ケアプランが策定されその計画に基づいて、利用者に対して具体的な介護サービスの提供が開始されます。

介護保険給付までの流れ

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