要介護認定の申請方法、申請前や直後の介護サービス利用の介護保険上の扱い

介護保険を利用したい場合の手続きは?

 介護サービスを受けたいと思った場合は、口頭などで市町村に連絡をするのではなく、「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」に必要事項を記入して申請を行う必要があります。

また、この申請書の記入事項内容は同じですが、様式は各市町村によって少し異なっているので、ホームページの記入見本を見ながら記入していきます。

介護保険要介護認定・要支援認定申請書の記入作成が終われば、次の年齢ごとに加入している被保険証と一緒に市町村の介護保険課窓口へ申請を行います。

  • 65歳以上の第1号被保険者は介護保険被保険者証
  • 40歳以上64歳以下の第2号被保険者は医療保険の被保険者証

市町村は申請書を受理した後、暫定的に介護保険資格者証を発行し、その後、預かっている被保険者に要介護認定結果を記載したものを発行すると共に認定結果通知が行われます。

介護保険の利用申請を本人ができない場合は?

 介護保険給付の申請手続きを本人ができない時は、次に該当する者であれば代わりに手続きを行うことが可能です。

  • 被保険者の家族
  • 成年後見人
  • 民生委員
  • 社会保険労務士
  • 居宅介護支援事業者
  • 地域包括支援センター
  • 厚生労働省令で規定されている介護保険施設

要介護認定・要支援認定申請書の記入内容

 申請書には、主に次のような内容を記載します。

被保険者(利用者)の性別・氏名・生年月日・住所・被保険者番号・現在の認定区分・有効期限を記入し、もし申請代行者がいる場合は氏名・住所・電話番号も記入します。

主治医は要介護認定審査時に、「主治医意見書」が必要になるため主治医の所属医療機関名・所在地・医師名・診療科・電話番号を記入します。

要介護認定・要支援認定申請書65歳以上

要介護認定・要支援認定申請書64歳以下

引用元:
横浜市「介護保険(要介護・要支援)認定申請書の記入例(pdf)」より

要介護認定の審査

 被保険者が介護保険利用の申請をしてから原則30日以内に、市町村は要介護認定の審査を行い、次のような介護保険利用の可否判定を下す必要があります。

  1. 要介護状態・・・介護給付サービスを受けれる状態。
  2. 要支援状態・・・介護予防給付サービスを受けれる状態。
  3. 自立(非該当)・・・介護保険の給付は受けれない状態。

 但し、申請者(被保険者)の実態調査に時間がかかり、市町村で30日以内に認定結果を出せない時は、申請書が提出されてから30日以内に認定結果を下すまでの期間とその事由を申請者に連絡し、て、通知期間を30日以上に引き延ばすことが可能となっています。

要介護認定を受ける前に介護サービスを受けた場合の扱い

 介護サービスを受けるのは通常認定結果がでて通知された後と定められていますが、まだ認定結果が明確になっていない時点で受けた介護サービスでも、その後に介護が必要であると認定通知が行われた場合は介護保険が適用され給付が行われます。

要介護認定の申請前に介護サービスを利用した場合の扱い

 避けがたい必要性に迫られて、要介護認定の申請を行う前に介護サービスを受けた場合でも、市町村が介護を要する状態であると認定した場合、そのサービスは特例居宅介護サービス費扱いになり、介護保険の給付適用となります。

申請前の介護サービスの利用料に関しては、一旦全額自己負担しておき、認定結果が出てから返金される「償還払い方法」で利用料の90%が給付されます。

要介護認定の申請時点で介護サービスを利用した場合の扱い

 要介護認定・要支援認定申請書を提出した時点で介護サービスを受けた場合(認定通知前)でも、要介護認定の効力は申請時点以降となっているため、自立(非該当)と判定されない限り、その間に利用したサービスについては介護保険の給付対象となります。

申請書受理後に市町村から交付された「介護保険資格者証」を介護事業者に示し暫定ケアプランを作成してもらえば介護サービスを利用することが出来ます。

 但し、この場合、暫定ケアプランの策定無しで介護サービスを利用すると、償還払いで一旦利用料を全額自己負担することになるので注意が必要です。

また、要介護認定後に提供を受けた介護サービスの利用料については、自己で負担するお金は10%だけですが、もし、要介護認定の審査で自立と判定された場合は、申請前や申請時に利用したサービスには介護保険が適用されず全額自己で利用料を支払う必要があります。

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